ACCOMPAGNÉ DE DOUZE PLANCHES D'Anatomie de régions de GRANDEUR 6 FR. POUR PARIS; 7 FR. 50 CENT. POUR LES DÉPARTEMENS. 1834-1835, UNIVERSIDAD CENTRAL On souscrit: AU BUREAU DU JOURNAL, MEDICINA BIBLIOTECA DE LAF MÉDICO-CHIRURGICALES. I. MÉMOIRES ET OBSERVATIONS. - La proportion sur DE LA TRACHÉOTOMIE DANS LE CAS DE CROUP. I risons, vingt-deux morts. la totalité est donc à peu près trois morts sur quatre opérations. Il faut défalquer d'abord trois opérations pratiquées sur des enfans déjà expirés, et dans le but de les rappeler à la vie. Il reste donc vingtsept opérations et huit guérisons, c'est-à-dire à peu près un sur trois. Trois malades qui donnaient les plus heureuses espérances sont morts en quelques minutes par l'inexpérience des aide qui n'ont pas su replacer une canule chassée par un effort de toux. Reste donc réellement huit guérisons sur vingt-quatre cas, c'est-à-dire le tiers. Ce résultat serait déjà fort beau puisqu'il démontrerait la possibilité de sauver un tiers des malades dans des circonstances où il n'en échappait pas un seul. L'opération serait donc un devoir dans le cas même où l'on ne pourrait rappeler à la vie qu'un enfant sur trois. Mais si le lecteur veut reporter les yeux sur le tableau que j'ai donné, il verra que sur mes dix premières opérations je n'ai sauvé qu'un malade; que sur les vingt dernières j'en ai sauvé sept. De ce nombre vingt, il faut retrancher trois enfans morts avant l'opération et un qui a succombé par suite du déplacement de la canule que l'aide ne sut pas replacer. Reste donc pour mes seize derniers opérés, neuf morts et sept guérisons, c'est-à-dire à peu près une guérison sur deux. Résultat immense, résultat encourageant; car si, alors que j'étais encore inexpérimenté, je n'ai sauvé qu'un malade sur dix, et si aujourd'hui j'en sauve un sur deux, il est bien probable que ma thérapeutique deviendra encore plus heureuse à l'avenir. (Dernier article.) Jusqu'ici je n'ai publié que des cas de guérison, mais j'ai eu à regretter un grand nombre de malades, et je vais aujourd'hui indiquer le tableau des opérations que j'ai faites, afin que ceux de mes confrères qui pratiqueraient la trachéotomie ne se découragent pas pour quelques insuccès. J'ai déjà fait connaître cinq cas de guérison; dans le cours des mois de juin et de juillet j'ai opéré huit fois, et j'ai sauvé encore trois enfans, l'un de quatre ans et demi, l'autre de cinq ans et demi et le troisième de trois ans J'ai donc aujourd'hui vivans, à Paris, huit jeunes garçons qui ont été guéris par la tracheotomie. TABLEAU DES TRACHEOTOMIES PRATIQUÉES PAR 1828. 1829. 1830. 1831. 1832. - Néant. · 1834. Id. · Paris. Id. • N° I. SEPTEMBRE. 1834. Id. Garçon de 4 ans, mort 30 h. apr. Paris. • Garçon de 5 ans, mort 36 h. ap. Resumé. Trente opérations BIBLIOTLON ELA FACULTACLEMENCING huit gué Je n'ose croire que ceux de mes confrères qui pratiqueront maintenant la tracheotomie dans le cas de croup, arriveront tout d'abord au même résultat; mais s'ils ont traité les malades eux-mêmes depuis le début, et si, profitant des fautes que j'ai faites, ils osent agir comme j'agis aujourd'hui, je suis persuadé qu'ils auront bientôt moins d'enfans à regretter que moi. Par un hasard dont je ne me plains pas, je n'ai pas eu à pratiquer une seule fois la trachéotomie parmi mes cliens: toujours appelé par mes confrères, j'ai quelquefois trouvé les enfans au milieu d'un traitement actif que la prudence n'aurait pas toujours avoué, que l'imminence du danger pouvait seule faire excuser. J'ai été appelé comme une ressource extrême, moins pour donner un avis, que pour m'entendre inviter à pratiquer au plus tôt une opération qui offrait seule une chance peu probable de salut. J'ai donc fait souvent la trachéotomie avec la presque certitude d'un insuccès dont tout 20 Influence du sexe sur le résultat de l'opération.-Sur les 8 filles ou femmes opérées, pas une n'a survécu. Sur les 22 garçons, 8 ont sur vécu. 1° Influence de l'âge sur la production de la maladie.-Sur 30 individus opérés, 1 avait 11 mois, c'était un garçon; 3 étaient âgés de 1 an å 16 mois, deux garçons et une fille; 9 avaient 2 ans 172 à 3 ans, une fille, huit garçons; 3 avaient de 3 ans 172 à 4 ans 3 garçons; 7 avaient de 4 ans 172 à 5 ans, une fille, 6. garçons; 3 avaient de 5 ans 172 à 6 ans, 2 filles, i garçon; avait 7 ans, fille; 1, 21 ans, femme; I, 26 ans, femme. > - Il sem De 11 mois à 3 ans, 2 filles, 11 garçons; de 3 ans à 5 ans, une fille, 10 garçons; de 5 ans à 26 ans, 5 filles ou femmes, 1 garçon. blerait, d'après ce tableau, qu'avant 5 ans le croup est beaucoup plus commun chez les garçons; et que plus tard, le contraire a lieu." 2o Influence de l'age sur le résultat de l'opération. Les 8 qui sont guéris avaient 13 mois, 3 ans, 3 ans, 3 ans, 4 ans, 4 ans et 172, 5 ans, 5 ans 172. De ceux qui sont morts, 3 avaient moins de 16 mois, 6 de 2 ans 172 à 3 ans, 2 de 3 ans 172 à 4 ans, 6 de 4 ans 172 à 5 ans, 5 plus de 5 ans. Ce que je vais dire maintenant, je le dirai avec la plus profonde conviction, et je souhaite ardemment que l'on voie dans mes paroles moins le désir de faire prévaloir des opinions personnelles, que le besoin de faire entrer dans l'esprit de tous les praticiens des idées qui sont celles d'un des plus habiles thérapeutistes de notre temps, de M. Bretonneau. DE L'ÉPOQUE A LAQUELLE L'OPÉRATION DOIT vues par nous sur les amygdales, étaient le reste de celles qui avaient signalé le début de la maladie. Tant que la trachéotomie a été dans mes mains une arme presque toujours infidèle, dit: « Il faut la pratiquer le plus tard possible. » Mais maintenant que je compte d'heureux succès, je dis : « Il faut la pratiquer le plus tót possible. » Pour bien apprécier la valeur de ce précepte, étudions la marche du croup. Des trente malades que j'ai opérés, vingthuit avaient des fausses membranes sur les amygdales en même temps que dans le larynx; il en a peut-être été de même des deux autres; mais je n'ai pu le constater. Les travaux de M. Bretonneau ont démontré que la diphtherite ou inflammation pelliculaire débutait presque constamment par le pharynx, nous sommes donc en droit de penser que les concrétions Ceci posé, si la phlegmasie diphtheritique s'est propagée rapidement au larynx, et si l'examen des cadavres prouve que du larynx elle pénètre dans les bronches avec encore plus de rapidité, on a donc d'autant plus de chances de trouver des fausses membranes dans les bronches, que l'opération est pratiquée plus tard. Aujourd'hui, et d'après les faits que j'ai publiés, d'après les succès obtenus par M. Bretonneau, la nécessité de l'opération ne saurait être mise en question; autant vaudrait demander s'il faut amputer in membre écrasé par un boulet de canon. On peut, par la tracheotomie, sauver presque la moitié des malades: ne pas faire cette opération est un acte coupable. La discussion ne peut donc maintenant s'établir que sur l'époque à laquelle le médecin doit s'armer du bistouri. Quelles peuvent être les raisons de différer la tracheotomie? Ces raisons sont, 1° que d'autres médications peuvent enrayer la marche de la maladie ; 2o que le danger résultant de l'opération est aussi grand que celui que l'on fait courir au malade en la différant; 3° que le dagnostic de l'affection croupale n'est pas tellement in fallible que l'on ne fasse quelquefois une operation inutile. Examinons ces questions l'une après l'autre. A. D'autres médications peuvent enrayer la marche de la maladie. Je conviens que pour les médecins qui connaissent les travaux de M. Bretonneau, la possibilité d'enrayer la diphtherite existe pourvu que le mal ne soit encore que dans le pharynx; mais lorsque les fausses membranes se sont propagées dans le larynx, je déclare que je n'ai pas vu une seule fois dans ma vie, et j'ai vu beaucoup de croups, je n'ai pas, dis-je, vu une seule fois le malade ne pas perir. On cite, il est vrai, quelques cas rares dans lesquels des enfans ont guéri après avoir expectoré des fausses membranes tubulées. Mais ces cas sont tellement exceptionnels qu'ils ne peuvent avoir de valeur dans la discussion qui nous occupe. Or, si la plupart des praticiens de bonne foi confessent qu'en effet il n'ont presque jamais vu revenir à la santé des enfans qui avaient expectoré des fausses membranes résistantes; ils insistent aussi sur ce fait, savoir: qu'ils ont arraché à la mort un grand nombre de malades atteints de croup, qui, il est vrai, n'ont pas rendu de pellicules diphi héritiques; j'aimais, si on n'a pu voir ces fausses membranes, c'est que probablement les enfans les ont avalées. Nous sommes maintenant sur un autre terrein, ce n'est plus qu'une question de diagnostic. L'indammation pelliculaire des canaux aériens ou la diphtherite laryngo-trachéale, ne debute presque jamais par le larynx ou par la trachée; c'est sur les amygdales, sur la luette qu'elle se montre d'abord pour s'étendre de là à la glotte et jusqu'aux derniéres ramifications bronchiques. Cette marche indiquée par M. Bretonneau a été constatée aujourd'hui par tant de médecins qu'on ne peut guère en contester l'existence. Mais comme le mal de gorge est peu grave, nous ne sommes ordinairement appelés 1 l que l'on doit opérer dès que le croup membraneux est constaté. que lorsque là phlegmasie occupe le larynx et se manifeste par la loux croupale. Pour la plupart des praticiens, la toux croupale toute seule suffit pour caractériser le croup, c'est ici qu'est l'erreur. B. Le danger résultant de l'opération est aussi grand que celui que l'on fait courir au malade en la différant. | | Telle est la seconde objection qu'il est bien facile de réfuter. L'opération faite suivant les règles que M. Bretonneau et moi avons établies, peut offrir quelques difficultés, mais je ne l'ai jamais vue s'accompaguer d'accidens graves. Chez un seul enfant, j'ai vu survenir deux légères hémorrhagies après l'opération. L'opération en elle-même n'a donc rien de dangereux; les suites sont celles d'une solution de continuité faite par un instrument tranchant, c'est-à-dire qu'elles n'ont aucune espèce de gravité. Ainsi donc les inconvéniens minimes de l'opération ne peuvent être mis en balance avec les inconvéniens très graves résultant de la propagation des fausses membranes dans les bronchies. Chez un enfant très jeune, pour peu que la membrane muqueuse du larynx s'enflamme et se gonfle, la toux devient rauque, la voix est sifflante et s'altère profondément. Cela s'observe presque toujours dans la rougeole et souvent au début des rhumes un peu violens.La toux croupale est donc chez les très jeunes enfans l'expression de toute inflammation aiguë de la membrane muqueuse laryngienne; mais non l'indice de l'existence d'une sécrétion pelliculaire. Remarquez que la toux croupale est éclatante, répétée, ce qui indique que les cordes vocales permettent encore à l'air de vibrer en les traversant. Or, les conditions organiques de la vibration de l'air à travers les cordes vocales, sont d'abord que les cordes ne soient pas notablement altérées dans leur texture, et ensuite qu'elles ne soient recouvertes d'aucune substance non vibratile. Car si l'on considère le larynx comme un instrument à vent du genre des flûtes ce qui me semble plus probable, ou qu'on en fasse un instrument à anche, toujours est-il que la vibration des lèvres de l'anche où celle de l'air sera rendue impossible dès que les lèvres de l'anche ou l'ouverture de la flûte seront tapissées par exemple d'un morceau de parcheinin mouillé, expérience facile à faire. Tant donc que la toux sera ràuque, éclatante et croupale, ce sera la preuve que le croup n'existe point encore, dans le sens où on l'entend communément la toux croupale n'est donc pas l'indice du croup. Si donc pendant tout le cours de la maladie la toux reste croupale, ce sera la preuve qu'il n'y a eu là que l'enchifrennement de la glotte, que l'angine striduleuse et non l'angine membraneuse; mais si la toux croupale d'abord devient de plus en plus faible et finit par être insonore en même temps que les accès de suffocation se rapprochent, soyez assuré que les cordes vocales se sont recouvertes d'un enduit adhérent et non vibratil, en un mot lorsque la toux,d'abord croupale devient de plus en plus rare et finit par être presque insonore avec suffocation, il y a véritable croup, c'est-àdire exsudation plastique dans le larynx. Au contraire,dans l'angine striduleuse,à mesure que la toux perd le caractère croupal la suffocation devient de moins en moins considérable. | Toutefois il arrive quelquefois que la toux d'abord croupale cesse bientôt de l'être, et qu'après un accès de suffecation et nue quinte de toux, elle reprenné de nouveau le caractère qu'elle avait au début. C'est que la fausse membrane qui tapissait le larynx a été expectorée, et que les cordes vocales mises à nu redeviennent propres à la phonation, jusqu'à ce qu'elles soient tapissées par une nouvelle exsudation plastique. Maintenant que j'ai esquissé quelques traits du diagnostic différentiel de l'angine striduleuse et de la diphtherite laryngo-trachéale, il semblera moins singulier de m'entendre dire qu'il n'existe aucune médication capable de guérir le croup arrivé au point où la toux est insonore, en même temps qu'il existe des accès de suffocation. Si cette proposition est aussi vraie que je la arois inattaquable, la conséquence nécessaire est | La troisième objection est la suivante. C. Le diagnostic de l'affection croupale il est pas tellement infaillible, que l'on ne puisse faire quelquefois une operation inutile. J'avoue que le diagnostic de l'affection croupalé n'est pas infaillible, et je le crois si bien que je viens de consacrer plusieurs pages à discuter ce diagnostic; mais je le regarde comme à peu près infaillible si l'on s'aide des signes que j'ai indiqués plus haut. J'en veux pour preuve que sur quarante-six opérations que nous avons faites M. Bretonneau et moi, nous avons toujours pú constater par la tracheotomie elle-même, qui est une autopsie vivante, que nous ne nous étions pas trompés. Admettons maintenant que l'erreur soit possible, faisons davantage, accordons qu'on la puisse commettre une fois sur dix. Si l'enfant n'a qu'une engine striduleuse, l'opération,qui en elle-même n'a aucun danger ne l'empêchera pas de guérir; si l'enfant a vraiment le croup, la tracheotomie pourra le sauver. Et d'ailleurs on ne doit pas ignorer, et M. Scouttetten en a vu un exemple récent, que l'angine striduleuse simple, c'est-à-dire l'inflammation pure et simple de la membrane muqueuse du larynx peut produire une telle suffocation que la tracheotomie devienne indispensable. Donc il faut pratiquer la tracheotomie dès que la diphtherite laryngienne est constatée. Je dirai pour le croup ce que bien des chirurgiens expérimentés disent pour la hernie étranglée: il est rare que l'on perde des malades en opérant vite, il est rare qu'on en sauve en attendant le dernier moment. En pratiquant la tracheotomie lorsque les enfans vont expirer, on risque : 1o de trouver les fausses membranes aussi étendues que possible; 2o de ne pouvoir remédier à la congestion, à l'engouement, à l'inflammation et à l'emphyseme pulmonaire, accidens assez fréquens dans le dernier degré de l'asphyxie; 3o on rend l'opération beaucoup plus difficile à cause du gonflement énorme des vaisseaux du col, gonflement d'autant plus grand que la respiration est plus embarrassée. De l'influence des traitemens antérieurs sur le succès de l'opération. · J'ai cherché à apprécier autant qu'il était er moi l'influence que pouvaient avoir sur le succes de l'opération les traitemens divers qui avaient été mis en œuvre pour combattre le croup. Appelé presque tou |