Cette pratique peut done récllement être utile, et mérite d'être soumise à l'expérimentation des médecins. Dans la variole, on s'est servi avec avantage d'onctions sur le visage, pratiquées avec l'onguent mercuriel. Seulement, comme tous les autres, ce moyen ne saurait être infaillible.

Lorsque l'érysipele, au lieu de disparaître après avoir achevé ses périodes sur les points primitivement envahis, s'étend successivement de proche en proche, à mesure qu'il s'éteint sur les premiers; cette disposition est fâcheuse, en ce qu'elle prolonge la maladie et peut même compromettre les jours du malade. Il convient alors d'examiner la condition de l'individu ; car il peut se faire que la progression de l'érysipèle se lie à une cause interne dont l'action se continue, ou bien les progrès toujours croissans de l'exanthème s'opèrent en raison du mode actuel d'inflammation alors établi sur la peau, en un mot, par le seul fait de la disposition érysipélateuse actuellement existante. Dans cette dernière hypothèse on peut, avec chance de succès, enrayer ou faire disparaître l'érysipèle par un vésicatoire appliqué au centre de la surface malade, pour déterminer artificiellement une crise par suppuration qui rompe, en quelque sorte, le mode d'existence actuelle de la maladie. On a aussi imaginé de circonscrire l'érysipèle par une cautérisation pratiquée sur les tégumens sains environnans. Dans ce but, on a employé une solution de nitrate d'argent ou le nitrate acide de mercure. Nous avons vu à l'hôpital Saint-Louis ce moyen réussir dans deux cas d'érysipèles graves, entre les mains de M. le docteur Biett. Mais une autre fois nous vîmes l'érysipèle franchir la barrière qu'on lui avait opposée, et c'était chez le malade dont nous avons parlé déjà, et chez lequel une gousse d'ail, introduite et restée dans le conduit auditif, avait été la cause de tous les accidens.

Il est encore d'autres moyens de circonscrire l'érysipèle; tels sont l'emplâtre vésicatoire taillé en ruban et appliqué sur la peau, telle serait encore la pommade de Gondret, ou une petite bande étroite imbibée d'alcool et étendue exactement sur la peau environnant la surface érysipélateuse. En enflammant l'alcool, on produirait ainsi une vésication légère, qu'on peut rendre plus forte en répétant une fois ou deux ce procédé. Nous indiquons tous ces moyens, parce qu'il n'est pas toujours possible d'avoir le même à sa disposition. Au reste, ce n'est qu'avec précaution qu'il faut manier le nitrate de mercure; car il fait de profondes escharres là où l'on n'a pas su l'appliquer légèrement. On peut objecter que, si ces moyens ne réussissent pas, c'est un mal de plus ajouté à celui qui existait déjà. Mais de pareilles cautérisations ne sauraient être par elles-mêmes dangereuses, si l'on y prend garde, et

comme elles ont réussi dans plusieurs cas, nous devions les indiquer ici. Les écarts de régime vers le déclin des érysipèles graves sont souvent funestes aux malades. Nous avons vu sous leur influence se réveiller, en quelque sorte, une inflammation érysipélateuse prête à s'éteindre, et les accidens les plus graves survenir. Il nous resterait à parler de l'érysipele phlegmoneux et de l'érysipele œdémateux. Mais les bornes de cet article sont déjà dépassées. Nous nous occuperons plus tard de ces deux variétés importantes de l'érysipele. J.-C. SABATIER.

THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

COUP D'OEIL SUR LA LITHOTRITIE.

(TROISIÈME ARTICLE.)

Depuis la publication de notre dernier article sur la lithotritie (1), cette nouvelle branche de la chirurgie n'a pas été sans faire quelques progrès; aussi dans la persuasion où nous étions que les nouveaux procédés seraient bientôt répandus, nous avons retardé l'impression de la suite de notre travail sur ce sujet, afin de le rendre aussi complet que possible.

Le lecteur se souviendra qu'après avoir donné un résumé de l'historique de la découverte de la lithotritie et de ses diverses méthodes, nous avons fait connaître avec détail les principales circonstances des procédés les plus importans qui ont pour but de détruire la pierre en l'usant de la circonférence au centre.

Nous nous occuperons aujourd'hui de la description succincte des procédés dans lesquels la destruction du calcul s'opère par usure du centre à la circonférence, soit en y produisant plusieurs perforations successives, soit en le réduisant à l'état d'une coque à parois plus on moins minces et facile à briser. Ces procédés sont ceux de MM. Amussat, Benvenuti, Civiale, Leroy, Lamard, Pravaz, Rigale et Ségalas; ils présentent entre eux des différences plus ou moins importantes que nous tâcherons de faire ressortir. Le plus ancien, et celui auquel on doit les premiers résultats pratiques, le plus simple en même temps et qui n'a pas été le moins utile, est celui de M. Civiale. Bien qu'il soit

(1) Voyez Bulletin de Thérapeutique, tom. 111, p. 233.

те

TOME V. Ire LIV.

2

à présent bien connu, nous croyons devoir en donner la description détaillée; il sera pour nous le type auquel nous comparerons tous les autres. De cette manière, nous nous épargnerons des redites toujours fatigantes.

Procédé de M. Civiale (1). L'instrument lithotriteur dont M. Civiale se sert se compose de trois parties principales : l'une sert à saisir la pierre, c'est le litholabe; la seconde est destinée à la détruire, c'est le lithotriteur proprement dit; la troisième, composée d'un assez grand nombre de pièces, a pour objet de servir de point d'appui aux autres, et surtout d'imprimer le mouvement au lithotriteur; elle consiste en unc espèce de tour d'horloger, qu'on fait mouvoir au moyen d'un archet. On peut se faire une idée de ce tour en examinant l'instrument de M. Rigal, représenté dans notre deuxième article, t. III, p. 242, bien cependant que ces deux instrumens ne soient pas parfaitement identiques. La pince, comme la plupart de celles dont on se sert le plus généralement en lithotritie, à quelques exceptions près, est faite d'après les mêmes principes et agit par le même mécanisme que le tire-balle alphonsin. Elle est formée de deux pièces principales : 1° d'un tube d'acier ( fig. I a); 2o d'une autre canule b plus longue que la précédente, et d'un diamètre tel qu'elle puisse y glisser facilement. L'une des extrémités de cette seconde canule est divisée en plusieurs branches qui, rapprochées tant qu'elles sont enfermées dans le tube extérieur ou gaîne, s'écartent par leur propre ressort dès qu'elles deviennent libres. L'autre extrémité porte une échelle graduée qui indique le degré d'écartement de la pince, et par conséquent jusqu'à un certain point la grosseur du calcul qu'on a saisi. Pour fermer cet instrument, il suffit de tirer à soi la canule intérieure, celle qui porte les branches. A mesure que celles-ci s'enfoncent dans la gaîne, elles se rapprochent, et lorsqu'elles sont tout-à-fait en contact, elles forment, par leurs extrémités réunies, le bec semi-ovoïde d'une sonde ordinaire. Veut-on se servir de cette pince, on l'introduit ainsi fermée de la manière suivante. On se place au côté droit du lit ou entre les jambes du malade on abaisse la verge par une légère traction pour la diriger parallélement aux cuisses, qui doivent être légèrement fléchies. L'instrument, tenu de la main droite, est engagé dans le canal, où il pénètre avec facilité jusqu'à la symphise du pubis; on sent alors, par la résistance qu'elle éprouve en cet endroit, qu'elle est parvenue jusqu'au bulbe. On abaisse

(1) Voyez De la Lithotritie, ou du Broiement de la pierre dans la vessie, par M. Civiale, iu-8°, Paris, 1826; la Lancette, tom. 1, p. 369; Gazette médicale, tom. 11, n° 5.

;

davantage la verge, et l'on dirige un peu plus haut le bec de l'instrument, qui traverse sans peine la portion membraneuse et arrive jusqu'à la prostate. Quand l'instrument se trouve en présence du corps étranger, on l'appuie légèrement sur lui et l'on ramène vers soi la gaîne, tandis qu'on tient immobile la canule intérieure. Par cette manœuvre, les branches de celle-ci s'éloignent et le calcul peut être engagé au milieu d'elles. Dès qu'on l'y suppose, d'une main on fixe le tube de la pince, tandis que de l'autre on fait glisser avec précaution la gaîne sur les branches qui, en se rapprochant, retiennent le corps étranger. Quelques mouvemens légers en divers sens étant imprimés à l'instrument pour s'assurer s'il n'a pas saisi, en même temps que la pierre, une portion de la muqueuse vésicale, et si le calcul est libre de toute adhérence, on rapproche fortement les branches, et, pour prévenir leur écartement, on rend les deux canules immobiles en serrant une vis que porte l'extrémité de la gaîne.

Le calcul étant saisi, on doit procéder à sa destruction. L'instrument qui doit l'opérer tient à la pince, comme on le voit fig. I c, et a par conséquent été introduit avec elle. C'est une tige d'acier dépassant de six lignes l'extrémité vésicale d de la canule extérieure, et terminée là par une tête armée de dents, sur laquelle sont pratiquées des entailles parallèles à l'axe de l'instrument et destinées à loger les branches de la pince lorsqu'on les rapproche. L'autre extrémité du lithotriteur se termine en pointe, et porte une échelle graduée qui fait connaître le degré d'épaisseur de la portion de pierre saisie par la pince; une poulie est fixée sur cette extrémité graduée; elle sert à borner son introduction dans la canule et à lui imprimer le mouvement nécessaire au moyen d'un archet et d'une corde à boyau. Quand on suppose que le calcul est très-volumineux, on remplace le lithotriteur simple par d'autres dont la tête est formée de deux parties que l'on peut éloigner et rapprocher à volonté. (Voy. fig. II.)

Quant la pince a fixé convenablement le calcul, et après qu'on s'est assuré que le lithotriteur pivote facilement, on adapte le tour, et on le confie à un aide qui se trouve à côté de l'opérateur. Celui-ci n'a plus qu'à placer la corde de l'archet sur la poulie et imprimer le mouvement à l'appareil; car, à mesure que la pierre se perfore, le lithotriteur est poussé par un ressort en spirale que renferme un cylindre fixé à l'extrémité supérieure de la poupée qui porte le pivot. La perforation doit se faire lentement en commençant, et ne pas durer en général plus de dix minutes; on abandonne alors dans la vessie le calcul qu'on attaquera dans plusieurs séances subséquentes, dont le nombre dépendra du volume de ce corps et de l'état du malade.

Procédé de M. Leroy (1). Les instrumens dont se sert ce chirurgien ont éprouvé un assez grand nombre de modifications entre les mains de leur auteur, modifications plus ou moins ingénieuses, mais qui ne paraissent pas avoir une très-grande utilité dans l'application: aussi ne nous en occuperons-nous pas. Le premier de ces instrumens est une pince courbe à trois branches, semblable à celle dont M. Civiale se sert et dont nous venons de parler. Il est représenté fig. III. Tout simple qu'il est, c'est encore le seul dont la forme ait le moins varié et dont l'utilité ait été le plus généralement sentie. On l'introduit, on l'ouvre et on le ferme comme celui de M. Civiale. Le calcul saisi, M. Leroy le perfore au moyen d'un lithotriteur simple qu'on voit adapté à la pince dans la figure III; puis il l'évide au moyen d'une fraise double à tête dont la forme varie, et qui consiste, tantôt en deux tiges d'acier terminées par un grattoir tranchant et qui s'écartent par leur élasticité, tantôt en deux limes également élastiques, s'écartant par l'interposition d'une tige centrale; tantôt enfin en une tête fenêtrée à ailes articulées ou non articulées. L'instrument, quel qu'il soit, est mis en mouvement au moyen d'un tour à main et de l'archet. D'abord, l'appareil était confié à un aide, comme dans le procédé Civiale; mais M. Leroy, pour prévenir des secousses incommodes que le lithotriteur occasione dans son action, se sert à présent d'un chevalet ou point fixe. Il existe encore cette différence entre les deux procédés, c'est qu'ici le lithotriteur, au lieu d'être poussé en avant par une force aveugle comme un ressort à boudin, l'est par le pouce de l'opérateur. Si le calcul est peu volumineux, il ne tarde pas, après avoir été ainsi évidé, à se briser entre les branches de la pince. Les fragmens les plus petits seront entraînés par le flot de l'urine; s'ils ne sortent pas en totalité, on attaque ceux qui n'ont pu franchir le col de la vessie, de la même manière que le calcul lui-même, c'est-à-dire au moyen du perforateur. Dans le cas où quelqu'un de ces débris s'est engagé dans le canal de l'urètre et ne peut en sortir spontanément, M. Leroy l'extrait à l'aide d'une petite pince à trois branches sans crochets, terminées par des renflemens coupés en biseau.

Procédé de M. Amussat (2). L'instrument complet est représenté, fig. IV, tel qu'il a été modifié par l'auteur dans ces derniers temps. Il diffère des précédens en plusieurs points: aussi le décrirons-nous. Il

(4) Exposé des divers procédés employés jusqu'à ce jour pour guérir de la pierre, etc.; in-8°, Paris, 1825. Gazette médicale, tome II, no 21 et 43. (2) Voyez son Tableau de la lithotrypsie. Paris, 1831.